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작성자포샤르

등록일2015-02-10 조회수4623

김여갑 원장 - 실제 환자로 살펴본 비스포스포네이트와 연관된 턱뼈 괴사

실제 환자로 살펴본 비스포스포네이트와 연관된 턱뼈 괴사

 

김여갑 원장


비스포스포네이트는 파골세포의 세포사멸을 유도하고, 세포의 활성도를 떨어트려 골흡수를 억제하는 약제로, 골밀도 감소 억제와 골절 예방 효과가 입증되어 골다공증, 악성 종양의 골 전이 등에 사용되어 온 약제이다.
하지만 최근 비스포스포네이트의 장기간 사용과 관련된 턱뼈 괴사(bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws: BRONJ) 환자들이 종종 보고되고 있다.
BRONJ는 2003년과 2004년 사이에 미국의 Marx를 비롯한 3명의 구강외과 의사들이 암환자에서 발생한 비스포스포네이트 관련 턱뼈괴사 104례를 보고하면서 알려지기 시작했으며, 이후 세계 여러나라와 국내에서도 환자가 보고되고 있다. 이러한 BRONJ는 그 본질이 아직까지 정확하게 알려져 있지 않았으나, 비스포스포네이트 투여 환자들 중 스테로이드 투여 등 몇 가지 위험인자가 있을 경우에 잘 발생하는 것으로 알려졌다. 비록 BRONJ는 임상적으로 드물게 발생하는 것으로 알려져
있으나 일단 발생하고 나면 그 치료에 여러 가지 어려움이 있기 때문에 고위험군의 환자에 있어서는 예방이 최우선적으로 필요하다.

 

 

<정의>

  1. 턱뼈에 뼈가 노출되어 있으면서 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주 이상 지속되는 경우
  2. 비스포스포네이트를 과거에 복용하였거나, 또는 현재 복용하고 있는 경우
  3. 과거에 턱 부위에 방사선 치료를 받은 경험이 없는 경우
  4. 위의 3가지를 모두 만족하여야 한다.

 

<발생빈도>

  1. 자연적으로 발병할 수도 있지만, 대개는 발치나 구강 내 수술과 연관되어 발생할 수 있다.
  2. 약제를 장기간 투여할수록 BRONJ 발병 위험이 높다.
  3. 비스포스포네이트 주사제가  경구제제보다 BRONJ 발병 위험성이 높다.
  4. 하지만 골다공증 치료 용량의 주사제는 경구제제와 비교하여 BRONJ 발병률의 차이는 없는 것 같다.
  5. 경구로 투여할 경우 BRONJ 발병 위험이 상당히 낮지만, 3년 이상 투여할 경우 증가할 수 있다.
  6. 경구 투여할 경우의 실제 BRONJ 발병 위험은 기존에 보고된 것 보다는 더 높을 것으로 추측된다.
  7. 동반질환이 있거나 스테로이드 등을 동시에 투여할 경우, 짧은 기간 투여하여도 BRONJ 발병 위험이 증가할 수 있다.

 

<위험인자>

비스포스포네이트의 약효가 강력한 약제일수록, 오래 투여할수록 더 잘 발생된다.

  1. 국소적 인자
      1) 발치, 임프란트 및 구강 내 수술
      2) 잘 맞지 않는 의치 착용 시
  2. 해부학적 요인
      1) 하악골 : 상악골 = 2 : 1
      2) 돌출된 뼈를 덮는 점막이 얇은 부위
      3) 구강 내 위생상태 불량, 음주 및 흡연
  3. 전신적 인자
      1) 고령, 악성 종양, 만성 신부전, 당뇨병, 항암요법, 스테로이드제 사용 환자
     

<예방 및 치료>

1. 비스포스포네이트 경구 투여 전-골다공증 환자 

사전 치과 검진 및 정기적인 치과 진료 일정 변경이 반드시 필요한 것은 아니지만, 환자를 교육한다.

    • 치과 진료 시 비스포스포네이트를 복용한다는 사실을 알리도록 한다.
    • 비스포스포네이트의 장점 및 드문 합병증으로 BRONJ 발생 위험성을 교육한다.
    • 구강 위생 청결유지 하도록 교육한다.
    • BRONJ의 위험인자 및 증상을 설명한다.
    • 통증이나 부종 및 노출된 뼈가 보이면 바로 알리도록 한다.

2. 비스포스포네이트 투여 받는 골다공증 환자로서 증상이 없는 경우

1) 3 년 미만 투여한 환자로서 다른 위험인자가 없는 경우

    • 계획된 발치 및 치주 수술은 실시해도 좋다.
    • 임플란트를 할 수 있지만, 계속 비스포스포네이트를 복용할 경우
    • BRONJ의 발생 위험에 대해 알리고 이후 정기적으로 추적 관찰한다.

 2) 3 년 미만 투여한 환자로서 스테로이드를 동시에 투여하고 있는 경우

    • 뼈가 노출되는 수술이 필요한 경우: 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술이전 약 3개월 전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다.
    • 뼈가 완전히 치유된 다음 다시 투여한다.

 3) 3 년 이상 투여하고 있는 경우

    • 발치 및 치주 질환은 가능한 비수술적 치료를 한다.
    • 뼈가 노출되는 수술이 필요한 경우: 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술이전 약 3개월 전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다.
    • 발치가 필요하다면 손상이 적은 시술을 시행하도록 한다.

3. BRONJ 로 진단된 환자

  • 치과 전문의로부터 치료를 받는다.
  • 치료 목적은, 통증을 완화하고, 연조직 및 뼈의 감염을 억제하며 뼈의 괴사를 최소화 하는데 있다.
  • 감염에 대한 치료 : 구강 살균세정제(클로르헥시딘)로 구강 세정한다, 감염의 증거가 있으면 전신 항생제 투여한다.
  • 보존적 치료를 실시한다.
  • 치주 수술은 수술 부위가 다시 괴사될 수 있으므로 가능한 연기하며, stage 3 이상이거나 괴사된 뼈가 주위에 비해 확실하게 경계가 될 경우에만 실시한다.
  • 괴사된 뼈 및 모서리가 뾰족한 뼈는 주위 연부조직을 자극하므로, 침범되지 않은 주위 뼈에는 손상을 주지 않는 범위에서 일부만 제거한다.
  • 광범위한 골 괴사나 병적 골절이 동반된 경우에는 부분적인 턱뼈 절제가 필요할 수도 있다.

 

※  비스포스포네이트의 투여 중단

  • BRONJ 환자에서 비스포스포네이트 투여를 중단한다.
  • 일반적으로 6-12 개월 동안 중단할 경우 괴사된 부위의 경계가 잘 형성되면서(즉, 부골이 형성되면서) 수술로 제거하면 잘 치유된다.
  • 전신상태가 허락한다면 주치의와 환자와 상의하여 대체약물 투여를 고려한다.

 

 

 

 


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